Por Jennifer Alexandra Guzmán Palomino, bachiller por la Pontificia Universidad Católica del Perú y adjunta de docencia de Derecho Civil en la misma casa de estudios
La salud, entendida como el máximo nivel de bienestar físico, psicológico y social que puede alcanzar una persona, es un interés tanto de carácter colectivo como individual. La importancia de su dimensión colectiva para el control de enfermedades infecciosas y transmisibles se vive hoy en la realidad. Por su parte, en la dimensión individual de la protección de la salud, al tratarse de una actividad especializada, se requiere de la cooperación con prestadores de servicios.
La salud es además un derecho, por lo que el Estado se encuentra obligado a diseñar y conducir un política nacional que promueva el acceso a prestaciones de salud de manera progresiva, de acuerdo con el artículo 9 de la Constitución Política del Perú y tratados internacionales en la materia [1]. No obstante, dado el carácter progresivo y ciertamente limitado de la provisión de servicio público de salud, existe un amplio mercado de demanda de este servicio para ser brindado por prestadores privados a través de la contratación civil.
Dado el marco de sistema de aseguramiento de salud en el Perú, los contratos de acceso a la salud pueden darse en tres tipos básicos de contratos. Por un lado, están los contratos de prestación de servicios profesionales de atención médica, que se realizan de manera directa entre un Establecimiento de Salud y un usuario/cliente. Otro tipo de contrato de acceso a la salud lo comprenden los planes o programas de salud ofertados por Empresas de Prestadoras de Salud (EPS) y por Entidades de servicios de salud prepagada –autónoma- [2]. Adicionalmente, como un tercer tipo de contrato se encuentran los contratos de seguros de salud.
Como se adelantó, en el primer tipo de contrato se trata de una prestación directa entre el profesional o empresa que gestiona y brinda servicios de salud. En los dos segundos tipos de contratos se trata más bien de una relación indirecta de acceso a la salud, ya que se contrata con una empresa autorizada [3] que tiene como giro social la administración financiera para el pago por los servicios de salud que solicite. La empresa administra un patrimonio conformado por los pagos periódicos realizados por los usuarios para el acceso al plan, programa de salud o póliza en el caso de seguros.
Cabe resaltar que en el caso de los contratos de planes o programas de acceso a la salud, las empresas intermediarias gestoras se obligan a la prestación de servicios de salud, teniendo por ello responsabilidad sobre el cumplimiento de esta prestación de manera idónea y de acuerdo al marco regulatorio. En cambio, en el caso de las empresas de seguros, su prestación puede limitarse a una indemnización en el caso de ocurrencia del siniestro.
Habiendo mostrado el panorama de los tipos de contratos de acceso a la salud, veamos las características principales y diferenciadoras de cada uno de ellos a continuación.
1. Contrato de prestación de servicios profesionales de salud
Estos contratos se encasillan dentro del sinalagma típico regulado como contrato de Locación de Servicios en el Código Civil, al cual le son también aplicables las disposiciones generales correspondientes al género de contratos de Prestación de servicios.
Cabe resaltar las características del objeto del contrato de servicios médicos, entendido el objeto del contrato como el comportamiento comprometido por cada parte para la satisfacción de la finalidad del contrato [4], que en este espacio corresponde analizar de manera abstracta.
En la relación sinalagmática directa para el acceso a la salud, por el lado del locador este debe tratarse de un profesional de la salud, ya que la ley prohíbe el ejercicio actividades relacionadas a la salud sin contar con título profesional, colegiatura u otros requisitos especiales, siendo esta norma imperativa aplicable para la validez contrato [5].
Las prestaciones del locador deben atender a su criterio técnico en aplicación de la práctica clínica, tomando, además, en consideración la regulación que establece el Ministerio de Salud para la calidad y seguridad clínica del paciente, la misma que se aplica también como norma imperativa que rige la prestación debida, al tratarse de una actividad regulada.
Por el lado del usuario/cliente de salud, este se obliga al pago oportuno por los servicios. En caso de no convenirse la oportunidad de pago, el artículo 1759 del Código Civil establece como disposición supletoria que el pago deberá realizar después de concluido la prestación. Cabe resaltar que, en el caso de prestaciones médicas, no aplica la noción de conformidad con el resultado como requisito previo al pago, ya que los servicios médicos no comprometen resultados en la salud del paciente, a menos que expresa e indubitablemente así lo comprometa el locador. Por último, en relación al pago, en caso no se convenga un plazo, este puede ser exigido de manera inmediata por el locador, como lo estipula el artículo 1240 del Código Civil, correspondiendo aviso o notificación al usuario.
Es preciso señalar también que, en la práctica, se presentan casos en los que las prestaciones directas no son de carácter inmediato, sino que se tratan de prestaciones continuadas en el tiempo, siendo este el caso de los servicios de tratamiento y rehabilitación médica.
En estos casos, la relación contractual se complejiza, por la existencia de mutuos deberes de colaboración y garantías de cumplimiento de sus obligaciones. En este caso, el locador se encuentra obligado a mantener las condiciones de oportunidad y disponibilidad de infraestructura e instrumentos, que permitan al usuario/cliente acceder a un servicio idóneo. Por el lado del usuario, además de cumplir con las condiciones y advertencias médicas (cargas), es necesario que realice el pago de sus prestaciones vigentes y garantice el pago de las prestaciones futuras comprometidas para la retribución por los servicios.
2. Contrato de planes o programas de salud
Como se refirió anteriormente, estos contratos se realizan entre los usuarios y las empresas autorizadas, de acuerdo a la normativa del sector salud. El objeto de esta relación consiste en que las EPS y las Entidades de salud prepagadas se obligan a brindar una cobertura continua a los usuarios afiliados para el acceso a los servicios de salud, contenidos en el plan o programa específico suscrito, y bajo los términos y condiciones que se dispuestos en los mismos.
En el caso de la contratación con EPS, esta se realiza de manera colectiva, por medio de la convocatoria de la empresa empleadora. Estando ello, la libertad de configuración contractual se ve limitada, siendo un nítido ejemplo de contrato de adhesión, ya que todos los trabajadores del mismo centro de trabajo iniciarán una relación contractual con la EPS que haya sido electa por voto mayoritario de los trabajadores, de acuerdo con la regulación especial en la materia.
Sin embargo, el procedimiento regulado para la elección de EPS no merma el carácter contractual de esta relación, ya que la autonomía privada del usuario se evidencia en su libertad para decidir no contratar los servicios de la EPS elegida mayoritariamente [6]. En este caso, el trabajador no podrá tampoco acceder a los planes ofertados por otras EPS en competencia, ya que la regulación impide que la EPS reciba contribución por la contratación un trabajador individual. Ello sin perjuicio que decida libremente afiliarse al plan ofertado por una EPS para afiliados potestativos –fuera del procedimiento de elección mayoritaria-.
Por lo referido, la oferta de planes de salud por las EPS se encuentra limitada por la regulación en materia de seguridad social. Sin perjuicio de ello, las actividades que realiza no dejan de tener la naturaleza civil, como es la oferta de un servicio que brinda una entidad de carácter privado en el ejercicio de su libertad de autonomía para la oferta, contratación y ejecución contractual, frente a otra persona privada.
La alta incidencia de regulación sobre este tipo de relación contractual no debe nublar la visión de la identidad de esta relación de naturaleza contractual civil, sin que para ello tenga que ser impedimento el especial modo de contribución a las EPS, que pasa por la intermediación del EsSalud. A pesar de la intervención de una entidad de naturaleza pública en la retribución por los servicios de la EPS, ello no quita que esta actúe para la satisfacción un interés convenido por personas de carácter privado, apegada a las obligaciones contractuales ofertadas en su plan de salud, así como por las obligaciones imperativas legales que regulan su actividad.
Sin mayor dilación, pasamos a estudiar la relación contractual entre las Entidad de salud prepagada y los usuarios de salud. En este caso también se reconoce un contrato de adhesión, ya que los planes y programas que ofertan estas entidades pasan por previo examen de la Superintendencia Nacional de Salud.
Estos contratos son de naturaleza especial, pero se rigen también por las disposiciones generales aplicables a todos los contratos de acuerdo al Código Civil, así como por su artículo 1398 que estipula las cláusulas prohibidas en los contratos de adhesión. Además de la regulación civil, estos contratos también observan la aplicación del código de protección de consumidor, bajo competencia de examen por la Superintendencia Nacional de Salud.
En relación a las cláusulas típicas de este tipo de contrato, merece resaltar que la regulación exige el medio documentario escrito, ya sea físico o electrónico, sin que se haya estipulado como formalidad bajo sanción de nulidad. En relación a la finalidad pública de acceso a la salud, se ha regula también la renovación automática de estos tipos de contratos, así como el plazo mínimo de duración de un año. [7]
Al respecto, sobre la regulación referida, los efectos en materia administrativa son claros, ya que la falta de estipulación de la cláusula mínima genera una sanción en contra de la Entidad de salud prepagada. Sin embargo, los efectos en relación a la eficacia contractual no tienen la misma suerte en este tipo de regulación administrativa de contrato, al haberse omitido las instituciones de remedios contractuales instituidas.
La dificultad se muestra, por ejemplo, en caso la autoridad administrativa sancione la inobservancia de su marco normativo en un contrato suscrito, la empresa podrá optar por dar terminación al contrato, pero frente a ello queda desprotegido el usuario que cumplió con realizar el pago periódico de sus aportes, y ve interrumpidos sus beneficios. Este es un aspecto que merece un mayor análisis, que no es propio de este espacio introductorio.
3. Contrato de seguro de salud
Los contratos de seguro tiene una naturaleza distinta a los contratos antes señalados, ya que en su formación la causa del contrato -o finalidad objetiva- señala de manera típica el interés por la protección ante un suceso incierto pero probable [8]. La causa, como elemento esencial para la formación de un contrato válido, ha sido reconocido en nuestro código civil, y es importante considerarlo en el tema que tratamos para evidenciar las distinción entre los tipos de contratos antes señalados.
La diferencia menos evidente surge en relación a los contrato de planes o programas de salud, ya que en la estructura de estos contratos el usuario también se obliga al pago de un monto dinerario periódico que no representa el valor de la atención médica que se recibe.
Además de ello, la confusión ha sido infundida por la regulación del sector salud, estableciendo una regulación muy similar en ambos tipos de contratos, sin atender una naturaleza distinta, lo cual afecta la oferta de los servicios por la dificultad en el cumplimiento del marco normativo, y deviene en perjuicio de los usuarios al tener menores ofertas en el mercado.
Sin embargo, la diferencia es clara si notamos que la causa contractual en el caso de cobertura de seguros es brindar una compensación, ya sea esta dineraria o mediante la prestación de un servicio, ante el suceso de un determinado hecho incierto específico. En este caso, el giro de la empresa es realizar un examen de la siniestralidad y calcular un monto asegurable sobre el cual asume el riesgo.
Sin embargo, en el caso de entidades que brindan planes de cobertura en salud, la causa contractual tiene vinculación con la finalidad pública de acceso continuo a prestaciones de salud, por lo que tiene como parte de sus obligaciones garantizar el efectivo acceso a prestaciones de salud, para cuyo financiamiento debe además administrar de manera eficiente los aportes del conjunto de usuarios afiliados.
Sin pretender tener por abarcados todos los extremos de los tipos contractuales referidos, en este espacio nos hemos ocupado de brindar un esbozo de los esquemas contractuales para el acceso a la salud, que merecen un foco de atención para el desarrollo de una regulación propicia a las finalidad publicas tuteladas y herramientas contractuales, en beneficio de los usuarios y de los agentes privados que participan en el sistema de salud.
Referencias:
[1] El derecho a la salud, en su calidad de derecho humano, debe interpretarse de conformidad con el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y del Protocolo de San Salvador, de conformidad con la Cuarta Disposición Final y Transitoria de la Constitución.
[2] Las Entidades que brindan servicios de salud prepagados de carácter autónomo es una categoría regulada en la Resolución de Superintendencia N° 021-2014-SUSALUD/S, para diferencia a las entidades que se encargan tanto de administrar fondos como de gestionar establecimiento de salud de manera integrada.
[3] La actividad de brindar cobertura de salud se encuentra bajo la previa autorización, registro y supervisión de la Superintendencia Nacional de Salud, de acuerdo al Decreto Legislativo N° 1158.
[4] ALPA, Guido. “El Objeto del Negocio Jurídico. Estudio de derecho italiano”. En Revista jurídica del Perú. Núm 24, pp. 69 – 85.
[5] La prohibición se encuentra establecida en la Ley N° 26842, Ley General de Salud, articulo 22.
[6] La renuncia del plan de salud de EPS elegido se establece en el Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social, aprobado por Decreto Supremo N° 009-97-SA, artículo 50.
[7] La disposiciones referidas que regulan los contratos con Entidades de Salud prepagadas se encuentran establecidas en la Resolución de Superintendencia N° 047-2008-SEPS/CD.
[8] NUÑEZ DEL PRADO, Alonso. “La nueva ley de contrato de seguro en el Perú”. En Revista Ibero-Latinoamericana de Seguros. Bogotá, vól. 26, núm 47, pp. 229 – 269.
