Por Nicolás Alarcón Loayza , Cofundador y Director Ejecutivo de Adastra, licenciado en Derecho por la Universidad Católica San Pablo.
La respuesta histórica a la epidemia del VIH, desde los Estados y gran parte de la sociedad civil, fue la indiferencia. De allí que, en el título de este artículo he querido referirme a los “otros” rostros de la pandemia. Creo que una mirada a la situación actual en materia de acceso a la salud para personas viviendo con VIH (y, podríamos ir más allá, a la respuesta histórica al VIH) se sitúa en la “ajenidad”, en una realidad que ni nos afecta a todas las personas ni resulta lo suficientemente visible como para despertar nuestra simpatía.
La “ajenidad” aparece también en el recuento de las primeras representaciones en los medios de comunicación del VIH, principalmente en Estados Unidos y Europa: “[s]iempre desde una dimensión privada. La enfermedad como el resultado de las decisiones individuales equivocadas o de la mala suerte, siempre como una tragedia personal y nunca abordando el papel trascendental que las condiciones sociales, políticas y económicas tuvieron en la crisis.”[1] Creo que una mirada a la crisis del VIH que no ponga los reflectores en el rol del Estado en asegurar la existencia de condiciones tales que permitan una vida digna a personas viviendo con VIH, favorece que actos de injusticia (como las limitaciones en el acceso oportuno y continuo a un tratamiento médico) sean leídos como infortunios[2].
En este artículo quiero poner en evidencia cómo en el marco de la pandemia de la COVID-19, las limitaciones en el acceso a la salud para personas viviendo con VIH se han agravado. Frente a estas limitaciones, me parece importante rescatar la jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos y del Tribunal Constitucional en materia de salud y personas viviendo con VIH, como un parámetro que permite guiar la acción estatal.
I. Limitaciones en el acceso a la salud para personas viviendo con VIH
En 2021, el Grupo Impulsor de Vigilancia del Abastecimiento de Antirretrovirales (GIVAR) registró 276 denuncias por desabastecimiento e interrupción en la entrega de antirretrovirales para el VIH[3]. El número es considerablemente elevado en comparación con el número de denuncias registradas hasta el momento desde el año 2010. En efecto, la cifra más elevada de casos de desabastecimiento e interrupción entre los años 2010[4] a 2020 corresponde al año 2020 donde se registraron 168 casos. En el periodo previo a 2020 (año que corresponde al inicio de la pandemia de la COVID-19), el año con mayor número de casos registrados correspondía al 2015 (161 casos). Es decir, desde iniciada la pandemia de la COVID-19, los casos de desabastecimiento e interrupción se han elevado sostenidamente. A nivel global, la pandemia de la COVID-19 ha significado un retroceso en los esfuerzos por hacer frente al VIH[5].
El impacto diferenciado de la pandemia de la COVID-19 sobre personas viviendo con VIH ha sido notorio. Las medidas de aislamiento y las limitaciones a la movilidad habrían reducido el porcentaje de detección de casos[6], se habría retrasado el proceso de afiliación a programas que habilitan el tratamiento y el acceso a medicamentos[7], habría disminuido la afiliación a dichos programas[8] e incluso se habrían presentado limitaciones en el acceso a la vacunación contra la COVID-19 para personas viviendo con VIH.
Una mirada al problema debe incluir el impacto diferenciado en determinadas poblaciones que viven con VIH, por ejemplo: personas migrantes[9], mujeres trans[10] (la vulnerabilidad al VIH en mujeres trans es mayor que en el resto de la población[11]), personas trabajadoras del sexo o personas privadas de la libertad[12]. Para éstas, las dificultades en el acceso a medicamentos suelen venir acompañados de instancias de discriminación, violencia y/o estigmatización a su vida sexual que reproduce limitaciones estructurales en la garantía de sus derechos.
En este marco es particularmente grave que el “Proyecto de Ley del Sector Público para el Año Fiscal 2022” incluya una reducción al presupuesto destinado al programa presupuestal 0016 TBC-VIH/SIDA. En particular, es grave que el proyecto proponga la reducción, en comparación con el presupuesto para el año fiscal 2021, del 65% del presupuesto destinado a la atención integral a personas con diagnósticos de VIH que acuden a los servicios de salud[13]. Es preocupante que esta decisión no viene acompaña de una justificación técnica, la exposición de motivos del proyecto de ley se limita a señalar “[s]on también prioridad en la salud pública del país el PP 0016 “TBC VIH/SIDA”, que busca reducir la morbimortalidad a causa de estas enfermedades en la población”[14].
II. La tutela al derecho a la salud de personas viviendo con VIH
El Tribunal Constitucional ha reconocido que las personas viviendo con VIH son sujetos de especial protección constitucional. Es decir, personas que por su vulnerabilidad manifiesta son titulares de “[u]na protección reforzada para que puedan ejercer sus derechos fundamentales a plenitud, sin que se vean sometidos a medidas discriminatorias o a acciones arbitrarias por el solo hecho de padecer de la referida patología.”[15]
Así, el Tribunal Constitucional ha sostenido que “[n]o cabe duda que se trata de una población vulnerable cuya vida, tanto en su aspecto material como en el que corresponde al desarrollo de su personalidad, depende de las acciones concretas que emprenda el Estado…”[16].
En este sentido, la tutela al derecho a la salud de personas viviendo con VIH cobra especial relevancia. De allí que, en su primera decisión en esta materia, el Tribunal Constitucional enfatizó la necesidad de que las personas viviendo con VIH accedan a un “tratamiento adecuado y continuo”[17]. En la misma decisión, el Tribunal señaló que “La atención integral de una enfermedad – conforme se ha establecido mediante ley- debe entenderse como la provisión continua de la totalidad de requerimientos médicos (exámenes, medicinas, etc.) para superar sus consecuencias…”[18]
Esta necesidad de asegurar el acceso a un tratamiento adecuado y continuo está alineada con el contenido constitucionalmente protegido del derecho a la salud. Sobre esto, el Tribunal Constitucional ha sostenido que un “sistema sanitario constitucionalmente adecuado”[19] deben reunir las características de disponibilidad, accesibilidad (física y económica), aceptabilidad y calidad[20].
Habiendo enunciado estas consideraciones, creo que dos decisiones de órganos jurisdiccionales, una correspondiente al Tribunal Constitucional y otra a la Corte Interamericana de Derechos Humanos, son de utilidad para comprender cómo la protección reforzada a personas viviendo con VIH se puede materializar en el marco de la pandemia del COVID-19.
El Tribunal Constitucional en su decisión del caso J.E.P.V. ha analizado un supuesto de fraccionamiento o demoras en el acceso a medicamientos contra el VIH. En ese caso, el demandante no recibió medicamentos durante lapsos de 13 y 12 días. Frente a estas demoras, Essalud (demandada en el proceso) alegó que el desabastecimiento durante ese periodo no afectaba el tratamiento. El Tribunal Constitucional determinó que ambas interrupciones en el tratamiento implicaban “[l]a existencia de un incumplimiento de las obligaciones existentes para con un paciente de VIH que sí afecta su salud. Ello configura una vulneración del derecho de salud del demandante…”[21] y que, por ende, correspondía ordenar la entrega oportuna de medicamentos al demandante.
Es también llamativo que el Tribunal Constitucional se refirió al impacto de la emergencia sanitaria del COVID-19 en el acceso a medicamentos y sostuvo que dicha cuestión “[t]iene que ser incluida en el análisis de la problemática”[22] traída a su conocimiento. Como uno de los puntos resolutivos de su decisión, el Tribunal Constitucional ordenó que Essalud “[r]emita información sobre las medidas planteadas para la entrega de medicinas del TARGA en el contexto de la emergencia sanitaria.”
Por su parte, la Corte Interamericana de Derechos Humanos en su decisión del caso Cuscul Pivaral y otros c. Guatemala, ha analizado circunstancias de limitaciones generalizadas en el acceso a servicios de salud a personas viviendo con VIH. La decisión de la Corte incluye estándares específicos sobre el derecho a la salud aplicables a personas viviendo con VIH. En particular, los Estados están obligados a asegurar “[a] todas las personas el suministro de y la accesibilidad a bienes de calidad, servicios e información para la prevención, tratamiento, atención y apoyo del VIH, incluidos la terapia antirretrovírica y otros medicamentos, pruebas diagnósticas y tecnologías relacionadas seguras y eficaces para la atención preventiva, curativa y paliativa del VIH, de las infecciones oportunistas y de las enfermedades conexas.”[23] Esta obligación de asegurar servicios integrales tiene tres elementos: (i) disponibilidad de antiretrovirales y otros medicamentos para tratar el VIH y las enfermedades oportunistas. Esto implica que el tratamiento debe ser permanente y constante[24]; (ii) realización de pruebas diagnósticas para la atención de la infección y atención y diagnóstico a enfermedad oportunistas[25]; y (iii) atención y apoyo psicológico, así como atención familiar, comunitaria y domiciliaria[26].
Las líneas trazadas en ambas decisiones creo que aportan algunas directrices para enmarcar la acción estatal encaminada a garantizar el derecho a la salud de personas viviendo con VIH en el marco de la pandemia del COVID-19. Por un lado, la “complejidad que representa la epidemia del VIH/SIDA en el Perú”[27] obliga a que el Estado no descuide su atención en el marco de la emergencia sanitaria del COVID-19. Por el contrario, si las medidas adoptadas por el Estado para hacer frente a la emergencia representan mayores riesgos de limitaciones o vulneraciones a los derechos de personas viviendo con VIH, el Estado debe asegurar que estos sean garantizados y protegidos. Un estudio de ALEP en once países de la región, incluido Perú, recoge lecciones y buenas prácticas en el acceso a la salud para personas viviendo con VIH. Estas incluyen: la gestión de medicamentos e insumos con tiempo y productos adicionales considerando la limitación de vuelos internacionales, la entrega a domicilio de medicamentos a través de servicios de mensajería u organizaciones de la sociedad civil, desconcertar servicios esenciales para personas viviendo con VIH a través de la inclusión de espacios accesibles y adecuados para consulta presencial y virtual, entre otros[28].
Por otro lado, si bien un recorte presupuestario no constituye necesariamente una vulneración al derecho a la salud de personas viviendo con VIH, el Estado debe asegurar que dichos recortes no representen una vulneración al principio de progresividad con relación al derecho a la salud o una afectación directa al contenido constitucionalmente protegido de este derecho. Más aún, cuando el recorte es significativo en la partida de “atención integral a personas con diagnóstico de VIH” (que está en el núcleo del derecho a la salud).
Referencias:
[1] A. Galaxina, Nadia miraba hacia aquí. Un ensayo sobre el arte y VIH/sida, el primer grito, 2022, p. 43.
[2] Me he referido brevemente en otro lugar a esta distinción, a veces inadvertida, entre injusticia e infortunio, en el contexto de la discriminación y violencia contra personas de la diversidad sexual. Ver: N. Alarcón, Injusticia Pasiva y violencia contra personas LGBTI. Enlace: https://enfoquederecho.com/2021/11/12/injusticia-pasiva-y-violencia-contra-personas-lgbti/ (Última visita: 31 de enero de 2022).
[3] Estas cifras corresponden a los meses de enero a octubre de 2021 únicamente. Las cifras las extraje de la infografía “Situación del abastecimiento de ARV” correspondiente al año 2021, disponible en el sitio web del GIVAR. Me refiero a esta fuente ante la falta de información generada desde el Estado sobre el acceso a retrovirales y tutela al derecho a la salud de personas viviendo con VIH.
[4] Las cifras para los años 2010 a 2017 las extraje del “Resumen de Quejas Acumuladas” disponible en el sitio web del GIVAR. Las cifras para los años 2018 a 2021 las extraje de la infografía “Situación del abastecimiento de ARV” correspondiente al año 2021, disponible en el sitio web del GIVAR.
[5] Un informe de Global Fund muestra que el porcentaje de exámenes para detectar el VIH cayó un 22% entre 2019 y 2020, retrasando el inicio de tratamiento en la mayoría de países. Ver: The Global Fund, Results Report 202.
[6] AFH reporta que entre 2020 y 2021 habría ocurrido una reducción del 55 % de casos, ver: https://gestion.pe/peru/deteccion-de-casos-de-vih-cayo-55-en-peru-por-limitaciones-de-la-pandemia-noticia/ (1 de diciembre de 2021).
[7] Dando cuenta que el tiempo ha incrementado de una semana a dos meses y medio, en promedio, ver: https://elcomercio.pe/lima/sucesos/enfermedades-no-transmisibles-y-vih-la-epidemia-descuidada-y-olvidada-en-los-tiempos-de-covid-19-ec-data-noticia/?ref=ecr (22 de junio de 2021).
[8] Un estudio de ALEP en once países de la región, incluido el Perú, reveló que el 59,8% de personas entrevistadas no participó de programas de adherencia a las terapias antiretrovirales en el marco de la emergencia sanitaria de la COVID-19, ver: VIH y COVID-19 en América Latina. Buenas prácticas y lecciones aprendidas para el ajuste de la respuesta de los Estados, marzo 2020.
[9] Por ejemplo, ver este reportaje sobre personas migrantes desde Venezuela cuyo principal motivo para migrar es recibir atención médica: https://armando.info/venezolanos-cruzan-por-tierra-los-andes-para-tratarse-el-vih-en-peru/
[10] Por ejemplo, este reportaje sobre el doble estigma que enfrentan mujeres trans viviendo con VIH: https://saludconlupa.com/la-vida-de-nosotras/el-doble-estigma-las-mujeres-trans-que-viven-con-vih-en-el-peru/ (8 de setiembre de 2020).
[11] S. D. Baral et al., “Worldwide burden of HIV in transgender women: a systematic review and meta-analysis” en: Lancet Infectious Diseases, Vol. 13, No. 2 (2012), pp. 214-222. En los quince países analizados en este estudio, incluido el Perú, las probabilidades relativas en mujeres trans de tener VIH comparada con hombres es de 35.5%y comparada con mujeres es de 78%..
[12] Oficina de las Naciones Unidas Contra La Droga y El Delito, VIH/SIDA: Prevención, Atención, Tratamiento y Apoyo en el Medio Carcelario. Marco de acción para una respuesta nacional eficaz, 2007, p. 7 (“El VIH/SIDA constituye una grave amenaza sanitaria para la población penitenciaria de numerosos países y plantea desafíos importantes a las autoridades carcelarias y de salud pública, así como a los gobiernos. A escala mundial, los niveles de infección del VIH tienden a ser muy superiores en el medio carcelario que fuera del mismo.”)
[13] En el año 2021, el presupuesto destinado a la atención a personas viviendo con VIH ascendió a S/ 123 628 238. El proyecto de ley para el presupuesto del año fiscal 2022, destina a esto S/42 814 538. El proyecto de ley incluye una reducción general al programa presupuestal, donde resaltan la reducción al tratamiento oportuno a mujeres gestantes reactivas y niños expuestos al VIH/SIDA, al tratamiento a personas privadas de la libertad, al desarrollo de normas y guías técnicas VIH/SIDA y tuberculósis y la entrega de información a población de riesgo y a población adolescente, por citar algunos ejemplos. Es también llamativo que a diciembre de este año, la ejecución del presupuesto destinado al programa presupuestal 0016 TBC-VIH/SIDA alcanzó el 90%, en consecuencia no habiéndose ejecutado la totalidad del presupuesto asignado (extraje esta información del portal de “Consulta Amigable” del Ministerio de Economía y Finanzas).
[14] Esto ha convocado a organizaciones de la sociedad civil ha exigir la publicidad de las razones técnicas que sustenten la reducción: https://larepublica.pe/sociedad/2021/12/23/minsa-programa-de-vih-y-tbc-en-peligro-reducen-casi-la-mitad-del-presupuesto-inicial-para-tratamiento-en-2022-ministerio-de-salud-sida/ (24 de diciembre de 2021)
[15] Sentencia recaída en Expediente No. 4749-2009-AA/TC, F.J. 31.
[16] Sentencia recaída en Expediente No. 4749-2009-AA/TC, F.J. 29.
[17] Sentencia recaída en Expediente No. 2945-2003-AA/TC, F.J. 22. En el mismo sentido: Sentencia recaída en Expediente No. 2016-2004-AA/TC.
[18] Sentencia recaída en Expediente No. 2945-2003-AA/TC, F.J. 48.
[19] Sentencia recaída en Expediente No. 2566-2014-PA/TC, F.J. 12.
[20] Sentencia recaída en Expediente No. 3228-2012-PA/TC, F.J. 30.
[21] Sentencia recaída en Expediente No. 0298-2020-PA/TC, F.J. 15.
[22] Sentencia recaída en Expediente No. 0298-2020-PA/TC, F.J. 16.
[23] Caso Cuscul Pivaral y otros vs. Guatemala, Sentencia de 23 de agosto de 2018, Excepción Prelimianr, Fondo, Reparaciones y Costas, párr. 108.
[24] Caso Cuscul Pivaral y otros vs. Guatemala, Sentencia de 23 de agosto de 2018, Excepción Prelimianr, Fondo, Reparaciones y Costas,, párr. 110.
[25] Caso Cuscul Pivaral y otros vs. Guatemala, Sentencia de 23 de agosto de 2018, Excepción Prelimianr, Fondo, Reparaciones y Costas, párr. 111.
[26] Caso Cuscul Pivaral y otros vs. Guatemala, Sentencia de 23 de agosto de 2018, Excepción Prelimianr, Fondo, Reparaciones y Costas, párr. 112.
[27] Sentencia recaída en Expediente No. 4749-2009-AA/TC, F.J. 29.
[28] ALEP, VIH y COVID-19 en América Latina. Buenas prácticas y lecciones aprendidas para el ajuste de la respuesta de los Estados, marzo 2020.
